ПРИЛОЖЕНИЕ 
к порядку представления лицами, замещающими муниципальные, муниципальными сведений о своих расходах, а также о расходах своих супруг (супругов) и несовершеннолетних детей по каждой сделке по приобретению земельного участка, другого объекта недвижимости, транспортного средства, ценных бумаг, акций (долей участия, паев в уставных (складочных) капиталах организаций), если сумма сделки превышает общий доход данного лица и его супруги (супруга) за три последних года, предшествующих совершению сделки, и об источниках получения средств, за счет которых совершена сделка

	В __________________________________________________________________________
               (указывается наименование органа местного самоуправления)

СПРАВКА
о расходах лица, замещающего муниципальную должность, муниципального служащего, а также его супруги (супруга) и несовершеннолетних детей по каждой сделке по приобретению земельного участка, другого объекта недвижимости, транспортного средства, ценных бумаг, акций (долей участия, паев в уставных (складочных) капиталах организаций) и об источниках получения средств, за счет которых совершена указанная сделка 

	Я, _____________________________________________________________,
                                                                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
_____________________________________________________________________
(место службы (работы) и занимаемая должность)
____________________________________________________________________,
проживающий(ая) по адресу:  
                                                                        (адрес места жительства и (или) регистрации)
____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
сообщаю, что в отчетный период с 1 января 20___г. по 31 декабря 20___г.
__________________________________________________________________________________
(мною, супругой (супругом), несовершеннолетним ребенком )
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
приобретен(но, ны) _________________________________________________________________
                                           (земельный участок, другой объект недвижимости,
__________________________________________________________________________________
транспортное средство, ценные бумаги, акции (доли участия, 
__________________________________________________________________________________
паи в уставных (складочных) капиталах организаций)
на основании ______________________________________________________________________
(договор купли-продажи или иное
__________________________________________________________________________________.
предусмотренное законом основание приобретения права собственности)

Сумма сделки _______________________________________________________________рублей.
Источниками получения средств, за счет которых приобретено имущество, являются:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________.

Сумма общего дохода лица, представляющего настоящую справку, и его супруги (супруга) за три последних года, предшествующих приобретению имущества, _______________________________________________________________рублей.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
«____» _________________20 _____г.  ________________________________________________
                                                                                   (подпись лица, представившего справку)

(ФИО, подпись лица, принявшего справку, дата)